惠民保火爆三年以来，一直避不开的生死存续问题，就是“逆选择”。 同样数额的保费下，老年群体和非健康群体参保意愿会更大，也更倾向于续费，而健康体在长期得不到赔付的体验下，对项目的实际感受削弱，很有可能会逐渐退出。 商业保险产品大多会面临这种“逆选择”，一般来说，项目想正常维续只能提升保费或是拉入新的投保人群，否则必然陷入“死亡螺旋”，无法避免运营资金“穿底”。 与之相对应的是，医保基金通过全民医保的方式避免了这种“逆选择”。成为“顶流”商保项目三年后，惠民保的热潮“冷”了吗？
文|杨燕
近日，上海惠民保项目—沪惠保开启了2022年的预约参保通道。开放预约首日，参与人数就突破了100万。
作为全国老龄化程度最高的城市，“沪惠宝”加入惠民保这股浪潮的时间却比其他城市要晚一些，直到2021年4月，上海才推出首款惠民保产品。
据沪惠保官方披露，2021年参保人数超739万人，全市参保率近30%，累计赔付金额超6亿元，以其2021年115元/年的保费计算，全年总保费约为8.5亿元，首年参保率、参保人数和保费规模都创下多个行业之最。
一位惠民保从业人士向《财健道》透露，上海作为参保率较高的城市，全年年运营成本应该在8%-10%，首年赔付率超过70%，意味着该项目仍略有结余。不过，他同时强调，疫情下很多医疗需求被滞后了，一旦疫情好转，封控放开，赔付率很有可能激增。
作为一款“非典型”商业保险，惠民保的盈利和运营模式都处在初期阶段。
在其出现之前，中国健康险市场一直是“重疾险”业务占大头，2018年之后，重疾险行业规模便一路自顶峰下滑，整个商保同样进入低增长时代，惠民保正是在此时凭借产品和渠道的双重优势迅速成为商保顶流。
当然，各个城市惠民保的火爆程度显然“冷热不均”。有地区参保率不足5%，甚至不足1%。
惠民保作为商保项目的一种，它为何会爆火，对于现有医药行业支付系统的设置来说，惠民保只有“逆选择”这一个问题吗？
为了进一步理解这一医药领域的新入局者，《财健道》邀请对外经济贸易大学保险学院教授于保荣对这一行业进行深入“解剖”，作为医保改革近30年来的亲历者和研究者，于保荣分享了从他的视角所看到的惠民保。
01
惠民保的诞生背后
财健道：“惠民保”第一款产品2015年就在深圳诞生了，但是2019年这个行业才火起来，这中间发生了什么？
于保荣：惠民保的这波崛起跟TPA（第三方保险服务提供商）平台、创新药受关注都脱不开关系。
打一个比方，原来保险是一个骆驼，医药企业也是骆驼，大家互相不理解，也没有共性，TPA是他们中间的蚂蚁，出现之后在里边穿针引线，承担了一个中介的作用，它是这个产业生态链中积极性最高的。
创新药企对惠民保的期待很好理解，如果医保目录进不去，惠民保可以提供一个稳定的销售区域，甚至还能给他们导流用户，自然是好事。
但很多时候药企受委屈是一定的，一方面，惠民保“普惠”的特性要求保费不能太高，这个前提限制了特药目录的数量增长，非此即彼的情况下就有了竞价空间；另一方面，作为有地方政府站台的“小医保”，药企谈判的时候往往只能是“乙方”。
在英国和德国按照医保创新的支付方式，创新药企和医保之间的关系一个是用量来定，另一个是按照疗效来定，这两种状况下药企话语权会相对高一些。
财健道：惠民保之前，商保也推出过特药险、百万医疗等产品，为什么都没有达到惠民保这样的热度？
于保荣：我们曾经比较过百万医疗和第一代惠民保产品，从理性角度来看，百万医疗产品在起赔额和限制上都会更好一点。但是商业保险的最大的问题就是渠道费用高，包括特药险也是，渠道费用高企其实限制了它的增长。
02
惠民保的“低保费”会一直持续吗？
财健道：有用户总结惠民保是“商保身、医保心”，虽然是商保的身份，干的是医保的活，您怎么看这个说法？
于保荣：惠民保现在强调的特征是低保费，宽门槛，高保额。但是从发展的角度来看，低保费它就不可能是高保额，这是一个悖论。
大多数惠民保起赔额不低于2万元，住一次院，医保报销后花到两万以上的概率有多大？
医保是用全民参与来克服逆选择的风险，惠民保各地参保率则高低不同。越往后发展，“逆选择”的情况会越严重，往往是有病的人愿意买，没病的人不愿意买，年纪大的愿意买，年轻人不愿意买。
只有一种情况，估算好了需要赔付的人数和金额，同时依赖政府站台吸引大批健康人群也来买，才能保证一个可持续的运营模式。
财健道：那惠民保的低保费高保额一直持续，有可能吗？
于保荣：我们之前有测算过，如果一个地区参保人数不到30万，总金额到不了2000万，那惠民保产品基本上是做不下去的。尤其是经济环境一旦下滑，个人可支配收入降低，健康人群体验不明显后觉得可有可无不再加入，项目随时有断流的风险。
如果每个购买者都是理性的，惠民保产品销售会更难。要不要买某个商保产品应该是因人而异的，在他身上和在你身上肿瘤的发生率完全不同，要根据情况判断。
此外，现有的惠民保保费虽然已经足够低了，但触达率仍然是有限的，且很难再大规模增长或降费了，市场向下突围的可能性很低，长期持续性也面临考验。
还有一个不能忽视的隐患是，目前很多城市惠民保项目都是直接跟个人账户打通，从个账划扣。个账将来如果进行改造，无法直接划扣，只能用户自己从兜里掏钱，还有多少人会买？
财健道：如果为了提高参保率，是不是应该鼓励个账划扣这种方式？
于保荣：现在大约94个地区的惠民保产品是可以从个人账户划扣，因为个账结余很厉害，从数据来看，打通个账的地区，参保率明显变高，有的甚至超过50%，没有开通的就明显低了，最低的才0.8%，全国平均参保率不到10%。
出资比例低的地区，惠民保能达到“惠民”的作用、对医保进行有效的补充吗？
这里面又涉及一个法律问题，个账的钱是个人的还是医保的？这算不算是拿医保的钱去补贴商保？
个账是以医保的名义收上来的，法律规定医保的钱只能用于赔付医疗费用，而交给商业保险经办，就算它是保本微利，其中也有运营成本存在，是不是违反了相关法律？
03
惠民保的“一体两面”如何抉择？
财健道：您怎么看很多人把各个城市的“惠民保”又叫做“小医保”？
于保荣：“惠民保”现在站在一个模糊地带。我们首先厘清一个概念，惠民保普惠的特质背后，它仍然是商业保险的一种，商业保险是要求盈利的，它后面有股东，有分红。
2020年中国商业健康险保费收入8000多个亿，差不多是医保的1/3，但支出才多少，3000亿不到，只有医保的13%左右。需要注意的是，这3000亿支出里面，3/4都是重疾险，中国的重疾险市场能占到全球市场规模的3/4。
医保“保基本”的前提下，用户对于抵抗风险就是有需求的，但是从历史数据来看，重疾险超过70%的赔付金额是在10万以下，它并没有达到用户想抵抗大病风险的目的。
“惠民保”给了另外一个选择，我花较少的钱就可以买到一个看起来杠杆很高的健康保障，打“普惠”的标签，这是不是很像医保承担的作用？更重要的是，当地政府给惠民保产品站台，这是它最像医保的地方，也是惠民保跟普通商保最不同的一点。
问题也在这里，本质上惠民保是一个商业保险，政府和市场的边界是不是被模糊了？
其实如果各地政府能集中精力把城乡居民大病保险做好，效果应该不输惠民保。
财健道：现在提到惠民保，必然会提“商保是医保的补充”这个观点，您怎么看两者的关系？
于保荣：商保在多层次医疗保障体系中占据重要位置，这是肯定没问题的。
在我看来这是一个经济学问题。同样的金额，社会保险和商业保险哪个效率更高，治好同样的病，哪个便宜？我们就应该选哪个。
但现在有一种奇怪的趋势，是把商保当成了公益和救命稻草。
举个例子，目前城乡居民保险的筹资水平是每年至少增长30元，两年就是60元，和很多惠民保产品一年的筹资标准是一样的，它还是全员覆盖的，难道城乡居民保险不是“普惠型”保险？
如果人均保费为一年700多元/800多元的城乡居民医保不是普惠式保险，一年人均保费为39元/49元/59元的商保是怎么做到普惠的呢？
医保和商保类似于经济适用品和轻奢消费品的区别，医保更讲究力量感，全方位覆盖，商保更偏向于个性化。但现在惠民保既不是医保的定位，也不是商保“奢侈品”的定位，而是“两不像”。
财健道：医保基金一直存在“穿底”的风险，这个前提下，我们能在哪些地方有所改进吗？
于保荣：你指的穿底首先是居民医保基金，职工医保基金穿底的很少，当然像东北地区职工医保基金穿底，主要是因为人口结构有严重的问题，大批劳动力都离开了，而全国大部分地区职工医保基金是有盈余的。
但中国职工医保基金的钱是只能职工用，居民没法用。以家庭为单位举例，一个家庭里，职工医保的参保人是劳动力，孩子和老人是居民，居民保险的筹资水平低，福利少，因此穿底的风险就大。在很多国家，这两个医保基金是打通的。
为什么？因为职工缴费率高，生病也少，居民则明显相反。例如日本，是每年从职工医保基金向居民医基金转移一部分资金，德国则是以家庭为单位参保，医保基金筹资的时候按照收入的比例收取，但是使用的时候则按照不同年龄群、风险系数等指标进行划分，比如说你的爷爷奶奶，他的医保基金使用系数可能是1.5，你可能只有0.5。
医保基金的目的一直是为了实现社会福利最大化，我们能不能仿效这种做法作出一些改变呢？
（作者系《财经》研究员）
（来源：财健道）
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