2017年《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南》中推荐真空辅助乳腺活检（VABB）用于超声可见的乳腺可疑病灶活检。2021年指南推荐其用于超声诊断乳腺BI-RADS≥4类病灶的活检，尤其适用于体积较小（最大径＜1 cm）的病灶。此外，对于邻近胸壁或者假体的病灶，活检时亦优先推荐VABB 1,2。
【诊断篇】什么是超声诊断BI-RADS≥4类病灶？VABB表现如何？
超声诊断BI-RADS≥4类病灶主要包括BI-RADS 4类、BI-RADS 5类、BI-RADS 6类病变，其中BI-RADS 6类已经活检证实为恶性。
BI-RADS 4类是指可疑的恶性病灶（恶性可能性为2%~95%），建议进行病理学检查，目前可划分为4A类、4B类及4C类。4A类更倾向于良性病变，如不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症，其恶性符合率为2%~10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，其恶性符合率为10%~50%；抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。4C类提示恶性可能性较高，其恶性符合率为50%~94%。BI-RADS 5类是指高度可能恶性（恶性可能性≥95%），应积极采取适当的诊断及处理措施，经皮穿刺活检或手术治疗3。
对于＜2 cm的BI-RADS 4A和4B病变，VABB术后并发症少
土耳其一项研究4对41例患者的50个BI-RADS 4A和BI-RADS 4B病变进行回顾性分析，评估了超声引导下VABB在BI-RADS 4A和4B病变中的结果、并发症和随访结果。
41例患者均为女性，在所有病变中，84%为良性，6%为导管不典型增生（ADH），4%为原位癌，6%被诊断为恶性。VABB术后随访时间为0-51个月，平均20.92个月。VABB活检术中并发症主要是血管迷走神经诱发的癫痫/晕厥3例（7.3%），肌内血肿16例（39%）。在第6个月随访中，3例患者（7.3%）被诊断为血肿，在第12个月的随访中，所有患者的血肿都已消失。乳腺密度越高，血肿发生率越高。病灶BI-RADS亚组、病灶大小或样本数与血肿发展之间没有相关性。随访期间，1例（2.4%）患者检测到残留病变，2例（4.9%）患者检测到瘢痕组织。
表1 BI-RADS与血肿发生的相关性
超声引导下VABB活检的并发症发生率低，瘢痕形成率低，也是一种无残留的治疗性切除方法，对于恶性率相对较低的＜2 cm的BI-RADS 4A和4B病变，应首选这种方法。血肿是最常见的并发症，但所有患者在12个月内完全再吸收。
VABB切除亚厘米级微钙化灶，可作为ADH开放活检的替代方法
ADH是一种增生乳腺性病变，与恶性肿瘤风险增加相关，大多数情况下必须进行手术切除。意大利学者5试图探索经VABB诊断为ADH后无残留钙化的患者接受保守治疗的临床结局，研究纳入的65例患者均在一组微钙化中经VABB诊断为ADH，术后无残留，随访至少12个月。微钙化组的病变最大径范围为4-11 mm（平均6.2 mm），均归为BI-RADS 4B类。在同侧乳房中，只有1例患者在术后48个月和距离第一次VABB 15 mm处出现新的微钙化，在手术切除时被确诊为低度导管原位癌（DCIS）。
研究结果证实，对于在一组微钙化的基础上，对ADH进行立体定向引导下VABB（SVABB）活检诊断，术后无残留，组织学评估无多个增生病灶或高比例增生的患者，保守治疗ADH是合理的。
对于伴有ADH的病变来说，SVABB的切除率可达90%，可能无需二次手术切除
美国休斯顿卫理公会医院进行的一项研究6回顾性评估了65例女性患者69个病变的组织学、临床和影像学特征，这些患者经SVABB诊断为扁平上皮不典型增生（FEA）伴或不伴ADH或非典型小叶增生（ALH），并接受手术切除。SVABB诊断为良性的病变升级率低，可避免开放手术切除。此外，SVABB术后，82%的钙化灶清除率＞90%。
对于伴有ADH的病变来说，如果FEA伴ADH病变活检后≥90%的钙化被清除，那么可能无需二次手术切除。
【疗效判定篇】新辅助化疗后、保乳手术前，VABB有何助益？
在乳腺癌的保乳手术中，VABB一方面可进行新辅助治疗后的疗效判定，以确定患者是否达到保乳标准，另一方面，VABB可在术前进行病理学诊断7。
新辅助治疗后，VABB能够可靠地排除乳腺癌残留病变
大约40%的乳腺癌患者在新辅助全身治疗（NST）后可以实现病理完全缓解（pCR）。德国一项研究8使用前瞻性多中心试验（n=398）的数据，进行单变量和多变量Logistic回归分析，以确定与假阴性病例相关的患者和VABB特征（VABB标本中无残留癌，而手术标本中有）。根据这些发现，探索性地重新计算了假阴性率（FNR）。
在描述性分析中，在NST前（38.5%，5/13）和NST后（36.4%，4/11）影像学显示多中心性病变、70岁以上患者（28.6%，6/21）以及初始诊断性活检中伴有DCIS（19.5%，18/92）的假阴性率最高。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。在活检标本中，X线照相中识别Marker（14.0%，7/40）或病变部分的X线照相（13.4%，11/82）的假阴性率最低。多变量Logistic回归分析显示，VABB假阴性结果与初始诊断活检中伴有DCIS显著相关[优势比（OR），3.94；P＜0.001]，与NST前影像学显示多中心性病变（OR，2.74；P=0.066）和年龄（OR，1.03；P=0.034）也存在相关性。
根据更新的患者纳入标准和VABB流程，使用VABB评估NST应答的最佳实践工作流程如图1。FNR从初步分析中的17.8%（37/208）降至2.9%[3/104；95% CI，0.1–8.2%]。阴性预测值（NPV）从81.4%（162/199）上升到93.9%（46/49）。
图1 NST后使用VABB以可靠地排除乳腺癌残留病变的最佳实践工作流程
简而言之，对于无伴发DCIS或多中心性病变的患者，NST后进行具有代表性的VABB（即活检标本中有Marker），可以可靠地排除乳腺癌残留，而无需进行手术。
【总 结】
影像学引导下的VABB是替代外科活检的可靠诊断技术，VABB对DCIS的低估率低至9%，对高风险病灶的低估率为11%。专家共识推荐在以诊断为目的的VABB术中同时放置乳腺组织标记夹（Marker），以提高后续开放手术切除病灶的准确性，降低保乳手术切缘的二次切除率。对于接受新辅助治疗的患者，放置Marker标记可避免出现pCR后难以确认原病灶位置的情况，有利于后续手术的进行。
本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）