【摘要】知情同意发生在病人授权医疗程序或干预的基础上，了解风险，利益和替代方案，也就是尊重人。对于高风险的、具有复杂医疗信息的生死决定，将需要病人具有一个高门槛的能力。在患者显然没有能力作出知情决定的情况下，临床医生不会继续征求患者的知情同意。在这些情况下，临床医生正在将保护病人作为首要的伦理考虑。如果病人缺乏能力，代理决策者提供医生监督，临床医生应该专注于保护病人的义务，而不是专注于知情同意。
【关键词】能力，知情同意，医疗纠纷，代理决策，保护病人
打开凤凰新闻，查看更多高清图片一.前言
知情同意原则，现在已经被广泛接受，并用于临床实践中，成为医患关系中最重要的原则之一。但是，仍然有一些问题需要被关注，例如：隐含的、假定的同意与必须确保明确的病人同意之间的边界；还有两个同样重要的问题：有多少信息符合“知情”同意的法律和道德规定，以及我们有多确信同意患者提供的同意真正代表了他们对医生提出的诊断和治疗方案的理解和接受？
二.知情同意的要素
知情同意发生在病人授权医疗程序或干预的基础上，了解风险，利益和替代方案，也就是尊重人。这一过程确保尊重自主个人的自由决定，这一义务源于知情同意的道德原则，需要四件事：自愿（决定不受胁迫或不当影响）、披露（临床医生分享与病人决定有关的信息）、理解（了解程序的风险、获益和性质）和能力（进行合理审议的能力、将程序的风险和获益与个人生活目标进行比较的能力）。
如果缺乏任何这些要素，知情同意就会受到损害。例如，如果决定不是自愿的，而是在临床医生、家庭成员或其他第三方的胁迫下作出的，则不是知情同意。同样，如果病人缺乏能力而进行合理的决策，知情同意是不可能的。换言之，为了实现尊重人的目标，需要在知情同意的情况下，每一个组成部分都有。
三. 知情同意和能力
能力可以被认为是一个滑动尺度，而不是一个全或零现象。病人可能有能力做出一些决定，但不能做出其他决定。在一个滑动的尺度上，决策的利害关系越高，决策所涉及的信息越细微，考虑病人有能力的门槛就越高。对于高风险的、具有复杂医疗信息的生死决定，将需要一个高门槛的能力。
这意味着病人将被要求表现出更大的能力来处理和推理所涉及的复杂信息，而不是需要较少的要求或较低的赌注的决定。例如，如果一个人拒绝了风险微不足道的挽救生命的外科手术，拒绝手术将导致某些死亡，那么接受拒绝手术作为知情和自主拒绝的门槛相当高。
面对这样一个病人的外科医生会尽力确保病人真正理解选择及其含义，并确保这些选择与病人的生活目标和价值观相匹配，以确保病人的拒绝是一种自主的选择。如果病人是一个15岁的人，她说她不想要手术疤痕，因此拒绝手术，那么她的能力能力的门槛很可能还没有达到。
四. 知情同意与患者利益
在患者显然没有能力作出知情决定的情况下，临床医生不会继续征求患者的知情同意。在紧急情况下，当某人失去知觉时，临床医生可能会推定同意并进行紧急治疗。在其他一些情况下，代理决策者是为了代表病人作出决定。对于尚未发展理解和审议所需的认知技能的未成年人，父母代表其子女根据其子女的最大利益作出决定。
可以认为，在这些情况下，临床医生正在将保护病人作为首要的伦理考虑。在涉及无意识病人的紧急情况下，保护病人免受伤害取代了获得知情同意的义务，否则需要知情同意。如果病人缺乏能力，代理决策者提供医生监督，从而潜在地减少医生偏见的伤害。通常情况下，代理决策者还被要求尽可能地口头表达丧失能力的病人的价值观，以确保病人免受在提供治疗时忽视其价值观的伤害。
这些论点是基于对病人保护的考虑，但却不符合知情同意的模式，而仅仅是出于尊重自主权（autonomy）的理由。更明显的是，在为孩子做代理决策时，自主性不重要而做对孩子最好的事情则更重要。决策的动力不是知情同意程序，而是寻求儿童最佳结果的决策程序。当涉及到成年人时，代理决策的伦理价值观是尊重自决和关心病人的幸福。
五. 知情同意与替代判断
理想情况是在替代判断进程（substituted judgment process）中，代理决策者表达了丧失能力的病人的事先愿望。然而，这并不总是可能的，即使有可能，也可能是一个不完美的过程。理想的替代判断不需要包括其他措施，如权衡病人的福利。例如，如果病人先前的愿望尚不清楚，则鼓励代理决策者采用最佳利益标准，这纯粹是基于对病人福利的考虑。
代理决策并不是纯粹基于自主性，就像二元知情同意过程（临床医生和病人双方之间的传统知情同意过程）一样；其他伦理价值观，如病人的福利，在代理决策过程中也是相关的。代理决策从知情同意的理想转向对患者的保护。这是适当的；在这些情况下，知情同意是不可行的，并且鉴于不伤害的道德义务的首要地位，临床医生应该专注于保护病人的义务，而不是专注于知情同意。
六.讨论
随着医疗技术的发展，知情同意理论的研究的深入，人们越来越多的注意到尊重自主的伦理原则及其在知情同意或共同决策中的应用之间的关系。这一尊重患者自主原则除其他外，要求患者通过对拟议干预措施提供知情同意或通过参与共同决策来指导他们的医疗。虽然尊重自主权是卫生保健道德的核心，但很难澄清在特定情况下，某一特定病人需要多少程度的披露或理解.以充分同意医疗干预。
【参考资料】略
【作者声明】本文编译自Johan Bester撰写的“The Limits of Informed Consent for an Overwhelmed Patient: Clinicians’ Role in Protecting Patients and Preventing Overwhelm”。